DATI CONCORRENTE

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

Indirizzo*

Comune *

Cap *

Provincia *

Nazione *

Email *

Telefono *

Licenza *

DATI CONDUTTORE

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

Indirizzo *

Comune *

Cap *

Provincia *

Nazione *

Email *

Telefono gara *

PATENTE

Tipo patente *

Numero patente *

LICENZA

Tipo licenza *

Numero licenza *

ABBIGLIAMENTO

Taglia abbigliamento *
XSSMLXLXXL

CATEGORIA DRIVER

Categoria driver *
Super Top driverTop driverDriver ADriver BDriver CN.C.

DATI CONDUTTORE 2

Nome completo *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo di nascita *

Nazionalità *

Codice fiscale

CONTATTI

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Comune *

Cap *

Provincia *

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Telefono gara *

PATENTE

Tipo patente *

Numero patente *

LICENZA

Tipo licenza *

Numero licenza *

ABBIGLIAMENTO

Taglia abbigliamento *
XSSMLXLXXL

CATEGORIA DRIVER

Categoria driver *
Super Top driverTop driverDriver ADriver BDriver CN.C.

CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO - GARA DI REGOLARITA'

DATI AUTOMOBILE

SCUDERIA

Nome scuderia

Licenza scuderia

VETTURA

Marca *

Modello *

Anno *

Telaio *

Targa *

ASSICURAZIONE

Compagnia di assicurazione *

Numero polizza *

Scadenza della polizza *

CERTIFICAZIONE

Tipo documento certificazione *

Numero documento certificazione *

Scadenza della certificazione *

Carica fotografia automobile

DETTAGLI ISCRIZIONE - FATTURA

Specificare se si desidera ricevere fattura fiscale *
No grazieSi grazie

TASSA DI PARTECIPAZIONE

Scegliere una tra le possibilità:

1 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone, con abbigliamento e gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
390,00 Euro

2 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane, con gadget, 1 pranzo alla Fiera di Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
350,00 Euro

3 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone UNDER 30, con gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
360,00 Euro

4 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO, per 2 persone UNDER 30 partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane, con gadget, 1 pranzo al Centro Fiera Montichiari, colazioni, coffee break e aperitivi:
320,00 Euro

5 - Semplice partecipazione al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO (no colazione, no aperitivo, no coffee break, no pranzo, no gadget e no abbigliamento):
120,00 Euro

Scegliere una tra le possibilità *
1 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO con rinfreschi 390,00€2 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane con rinfreschi 350,00€3 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO UNDER 30 con rinfreschi 360,00€4 - Partecipazione completa al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO UNDER 30 partecipanti anche al Trofeo Valli Bresciane 320,00€5 - Semplice partecipazione al CIRCUITO DELLA FASCIA D'ORO senza rinfreschi 120,00€

OSPITI

Ospiti aperitivo e pranzo di Sabato a Montichiari: 60,00 Euro a persona
01234

PAGAMENTO

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Bonifico BancarioPayPalPresso la segreteria
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